Anketa dėl paslaugų prižiūrimojo asmens namuose

I. Prižiūrimas asmuo, kuriam reikalinga pagalba:

Pavardė:

Vardas:*

Gimimo metai:*

Adresas (miestas, gatvės pav.)*:

Telefonas/Mob. tel.*:

____________________________________________________________________________________________________________________

II. Kontaktinis asmuo (šeimos narys ar kitas atsakingas asmuo)

Pavardė:

Vardas*:

Giminystės ryšys / kt.*:

Adresas (miestas, gatvės pav.)*:

Telefonas/Mob. tel.*:

El. paštas*:

____________________________________________________________________________________________________________________

III. Duomenys apie paslaugų gavėją ir jo namų ūkį

Šeimos narys / kt. asmenys gyvena kartu (asmenų skaičius)*:

Lanko (kaip dažnai):

Yra antras asmuo, kuriam reikalinga pagalba*:

TaipNe

____________________________________________________________________________________________________________________

IV. Duomenys apie prižiūrimąjį asmenį

Prižiūrimo asmens ūgis:*

Svoris:*

____________________________________________________________________________________________________________________

Duomenys apie sveikatą:

Alzheimerio liga:*
TaipNe

Silpnaprotystė/demencija:*
TaipNe

Gulintis lovoje:*
TaipNe

Pragulos:*
TaipNe

Šlapimo nelaikymas:*
TaipNe

Stoma (dirbtinis žarnyno/šlapimo išvedimas):*
TaipNe

Įvestas nuolatinis kateteris:*
TaipNe

Problemos su stemple:*
TaipNe

Klausos problemos:*
TaipNe

Širdies ir kraujotakos liga:*
TaipNe

Negalintis vaikščioti / invalido vežimėlyje:*
TaipNe

Po insulto:*
TaipNe

Psichikos sutrikimai:*
TaipNe

Išsėtinė sklerozė:*
TaipNe

Navikas, auglys:*
TaipNe

Aukštas kraujospūdis:*
TaipNe

Diabetas:*
TaipNe

Parkinsono liga:*
TaipNe

Kitos ligos, prašome parašyti:

Bendravimo įgūdžiai/ komunikabilumas:

Geri:
TaipNe

Apriboti:
TaipNe

Apriboti dėl (jei apriboti, prašome parašyti):

Dezorientacija:

laiko atžvilgiuasmens atžvilgiuvietos atžvilgiu

Mobilumas*:

Prižiūrimas asmuo savarankiškasPrižiūrimam asmeniui reikalinga pagalba judant

Naudojamos pagalbinės priemonės:

lazdaramentaiinvalido vežimėlis

Kita (prašome įrašyti):

Yra šios pagalbinės priemonės:

Pakėlimo diržasPakėlimo sėdynėPakėlimo liftasMedicininė daugiafunkcinė lovaLaiptų liftas su kėde

Kita (prašome įrašyti):

____________________________________________________________________________________________________________________

Prižiūrimojo asmens neįgalumo lygio informacija

1. Prižiūrimui asmeniui priskirtas neįgalumo lygis / -iai:

Lengvo neįgalumo lygisVidutinio neįgalumo lygisSunkaus neįgalumo lygis

Dėl asmens neįgalumo lygio yra paduotas prašymas:

Lengvo neįgalumo lygisVidutinio neįgalumo lygisSunkaus neįgalumo lygis

Ambulatorinės priežiūros tarnybos paslaugos

Šiuo metu ambulatorinės priežiūros tarnybos paslaugomis nesinaudojamaAmbulatorinės priežiūros tarnybos paslaugos jau yra teikiamosPrižiūrimas asmuo jau yra buvęs senelių namuose

Kita (prašome įrašyti):

Gyvenamoji vieta*:

ButasNamas

Plotas, kuriame bus palaikoma švara (kv. m.):

Aukštas:

Kita (prašome įrašyti):

MiestasGyvenvietėKaimas

Naminiai gyvūnai – jei taip, kokie:

Be to, svarbu žinoti:

____________________________________________________________________________________________________________________

V. Lūkesčiai darbuotojui/-ai

Darbo pradžia*:

Numatoma darbo trukmė*:

Lytis:

nesvarbumoterisvyras

Amžius:

nesvarbu25 – 3030 – 4040 – 5050 – 60

Tvirtai sudėtas asmuo:

nesvarbutaip, nes pacientas daug sveria

Rekomendacijos:

nesvarbutaip, svarbu

Nerūkantis asmuo:

nesvarbutaip, svarbutik lauke

Gyvūnų mėgėjas:

nesvarbutaip, svarbu

Vairuotojo pažymėjimas:

nesvarbutaip, svarbutaip, svarbi važiavimo praktika

____________________________________________________________________________________________________________________

VI. Darbuotojo/-os pareigos

Darbas buityje:

Namų ruoša, valymas, tvarkymasApsipirkimasValgio ruošimasSkalbimasLyginimas

Jei reikalingas valgio ruošimas, skalbimas ir lyginimas, parašykite keliems asmenims:

Kita (prašome išvardinti):

Kitos paslaugos:

Pagalba apsirengiantUžimtumo paslaugos (pvz. pasikalbėjimai, skaitymas, stalo žaidimai ir kt.)PasivaikščiojimaiPagalba tualeteSauskelnių keitimas (esant poreikiui)

Kita (prašome nurodyti tiksliai):

____________________________________________________________________________________________________________________

VII. Darbuotojo darbo laikas

Darbuotojo darbo laikas negali viršyti 40 valandų per savaitę.

Pasirinkite tinkamą planą:

Maksimalus planas (5 darbo dienos per savaitę / 8 val. per dieną)Optimalus planas (5 darbo dienos per savaitę / 8 val. per dieną)Darbuotojo paieška ir atranka

Aš užtikrinu, kad prieš tai pateikti duomenys yra teisingi. Neteisingi duomenys tam tikromis aplinkybėmis gali daryti įtaką paslaugų kainai arba tapti sutarties nutraukimo priežastimi.

Vietovė*:

Vardas, pavardė*:

Data*:

*Paslaugų sutarties minimalus laikotarpis yra 1 mėnuo. Abipusis sutarties nutraukimo terminas yra 14 dienų.

Susipažinkite su įmonės Privatumo politika

[wpgdprc "Aš patvirtinu, kad esu susipažinęs su įmonėje taikoma Privatumo politika ir sutinku, kad mano asmens duomenys būtų tvarkomi ja remiantis."]