Anketa dėl paslaugų prižiūrimojo asmens namuose

I. Prižiūrimas asmuo, kuriam reikalinga pagalba:

Pavardė:

Vardas:*

Gimimo metai:*

Adresas (miestas, gatvės pav.)*:

Telefonas/Mob. tel.*:

____________________________________________________________________________________________________________________

II. Kontaktinis asmuo (šeimos narys ar kitas atsakingas asmuo)

Pavardė:

Vardas*:

Giminystės ryšys / kt.*:

Adresas (miestas, gatvės pav.)*:

Telefonas/Mob. tel.*:

El. paštas*:

____________________________________________________________________________________________________________________

III. Duomenys apie paslaugų gavėją ir jo namų ūkį

Šeimos narys / kt. asmenys gyvena kartu (asmenų skaičius)*:

Lanko (kaip dažnai):

Yra antras asmuo, kuriam reikalinga pagalba*:

TaipNe

____________________________________________________________________________________________________________________

IV. Duomenys apie prižiūrimąjį asmenį

Prižiūrimo asmens ūgis:*

Svoris:*

____________________________________________________________________________________________________________________

Duomenys apie sveikatą:

Alzheimerio liga:*

Silpnaprotystė/demencija:*

Gulintis lovoje:*

Pragulos:*

Šlapimo nelaikymas:*

Stoma (dirbtinis žarnyno/šlapimo išvedimas):*

Įvestas nuolatinis kateteris:*

Problemos su stemple:*

Klausos problemos:*

Širdies ir kraujotakos liga:*

Negalintis vaikščioti / invalido vežimėlyje:*

Po insulto:*

Psichikos sutrikimai:*

Išsėtinė sklerozė:*

Navikas, auglys:*

Aukštas kraujospūdis:*

Diabetas:*

Parkinsono liga:*

Kitos ligos, prašome parašyti:

Bendravimo įgūdžiai/ komunikabilumas:

Geri:

Apriboti:

Apriboti dėl (jei apriboti, prašome parašyti):

Dezorientacija:

laiko atžvilgiuasmens atžvilgiuvietos atžvilgiu

Mobilumas*:

Prižiūrimas asmuo savarankiškasPrižiūrimam asmeniui reikalinga pagalba judant

Naudojamos pagalbinės priemonės:

lazdaramentaiinvalido vežimėlis

Kita (prašome įrašyti):

Yra šios pagalbinės priemonės:

Pakėlimo diržasPakėlimo sėdynėPakėlimo liftasMedicininė daugiafunkcinė lovaLaiptų liftas su kėde

Kita (prašome įrašyti):

____________________________________________________________________________________________________________________


Prižiūrimojo asmens neįgalumo lygio informacija

1. Prižiūrimui asmeniui priskirtas neįgalumo lygis / -iai:

Lengvo neįgalumo lygisVidutinio neįgalumo lygisSunkaus neįgalumo lygis

Dėl asmens neįgalumo lygio yra paduotas prašymas:

Lengvo neįgalumo lygisVidutinio neįgalumo lygisSunkaus neįgalumo lygis


Ambulatorinės priežiūros tarnybos paslaugos

Šiuo metu ambulatorinės priežiūros tarnybos paslaugomis nesinaudojamaAmbulatorinės priežiūros tarnybos paslaugos jau yra teikiamosPrižiūrimas asmuo jau yra buvęs senelių namuose

Kita (prašome įrašyti):


Gyvenamoji vieta*:

ButasNamas

Plotas, kuriame bus palaikoma švara (kv. m.):

Aukštas:

Kita (prašome įrašyti):

MiestasGyvenvietėKaimas

Naminiai gyvūnai – jei taip, kokie:

Be to, svarbu žinoti:

____________________________________________________________________________________________________________________

V. Lūkesčiai darbuotojui/-ai

Darbo pradžia*:

Numatoma darbo trukmė*:

Lytis:

nesvarbumoterisvyras

Amžius:

nesvarbu25 – 3030 – 4040 – 5050 – 60

Tvirtai sudėtas asmuo:

nesvarbutaip, nes pacientas daug sveria

Rekomendacijos:

nesvarbutaip, svarbu

Nerūkantis asmuo:

nesvarbutaip, svarbutik lauke

Gyvūnų mėgėjas:

nesvarbutaip, svarbu

Vairuotojo pažymėjimas:

nesvarbutaip, svarbutaip, svarbi važiavimo praktika

____________________________________________________________________________________________________________________

VI. Darbuotojo/-os pareigos

Darbas buityje:

Namų ruoša, valymas, tvarkymasApsipirkimasValgio ruošimasSkalbimasLyginimas

Jei reikalingas valgio ruošimas, skalbimas ir lyginimas, parašykite keliems asmenims:

Kita (prašome išvardinti):

Kitos paslaugos:

Pagalba apsirengiantUžimtumo paslaugos (pvz. pasikalbėjimai, skaitymas, stalo žaidimai ir kt.)PasivaikščiojimaiPagalba tualeteSauskelnių keitimas (esant poreikiui)

Kita (prašome nurodyti tiksliai):

____________________________________________________________________________________________________________________

VII. Darbuotojo darbo laikas

Darbuotojo darbo laikas negali viršyti 40 valandų per savaitę.

Pasirinkite tinkamą planą:

Aš užtikrinu, kad prieš tai pateikti duomenys yra teisingi. Neteisingi duomenys tam tikromis aplinkybėmis gali daryti įtaką paslaugų kainai arba tapti sutarties nutraukimo priežastimi.

Vietovė*:

Vardas, pavardė*:

Data*:

*Paslaugų sutarties minimalus laikotarpis yra 1 mėnuo. Abipusis sutarties nutraukimo terminas yra 14 dienų.

Susipažinkite su įmonės Privatumo politika

Aš patvirtinu, kad esu susipažinęs su įmonėje taikoma Privatumo politika ir sutinku, kad mano asmens duomenys būtų tvarkomi ja remiantis.