• Ieškoti

Anketa dėl paslaugų prižiūrimojo asmens namuose

  • Pradžia
  • Anketa dėl paslaugų prižiūrimojo asmens namuose

    I. Prižiūrimas asmuo, kuriam reikalinga pagalba:

    Pavardė:

    Vardas:*

    Gimimo metai:*

    Adresas (miestas, gatvės pav.)*:

    Telefonas/Mob. tel.*:

    ____________________________________________________________________________________________________________________

    II. Kontaktinis asmuo (šeimos narys ar kitas atsakingas asmuo)

    Pavardė:

    Vardas*:

    Giminystės ryšys / kt.*:

    Adresas (miestas, gatvės pav.)*:

    Telefonas/Mob. tel.*:

    El. paštas*:

    ____________________________________________________________________________________________________________________

    III. Duomenys apie paslaugų gavėją ir jo namų ūkį

    Šeimos narys / kt. asmenys gyvena kartu (asmenų skaičius)*:

    Lanko (kaip dažnai):

    Yra antras asmuo, kuriam reikalinga pagalba*:

    TaipNe

    ____________________________________________________________________________________________________________________

    IV. Duomenys apie prižiūrimąjį asmenį

    Prižiūrimo asmens ūgis:*

    Svoris:*

    ____________________________________________________________________________________________________________________

    Duomenys apie sveikatą:

    Alzheimerio liga:*

    Silpnaprotystė/demencija:*

    Gulintis lovoje:*

    Pragulos:*

    Šlapimo nelaikymas:*

    Stoma (dirbtinis žarnyno/šlapimo išvedimas):*

    Įvestas nuolatinis kateteris:*

    Problemos su stemple:*

    Klausos problemos:*

    Širdies ir kraujotakos liga:*

    Negalintis vaikščioti / invalido vežimėlyje:*

    Po insulto:*

    Psichikos sutrikimai:*

    Išsėtinė sklerozė:*

    Navikas, auglys:*

    Aukštas kraujospūdis:*

    Diabetas:*

    Parkinsono liga:*

    Kitos ligos, prašome parašyti:

    Bendravimo įgūdžiai/ komunikabilumas:

    Geri:

    Apriboti:

    Apriboti dėl (jei apriboti, prašome parašyti):

    Dezorientacija:

    laiko atžvilgiuasmens atžvilgiuvietos atžvilgiu

    Mobilumas*:

    Prižiūrimas asmuo savarankiškasPrižiūrimam asmeniui reikalinga pagalba judant

    Naudojamos pagalbinės priemonės:

    lazdaramentaiinvalido vežimėlis

    Kita (prašome įrašyti):

    Yra šios pagalbinės priemonės:

    Pakėlimo diržasPakėlimo sėdynėPakėlimo liftasMedicininė daugiafunkcinė lovaLaiptų liftas su kėde

    Kita (prašome įrašyti):

    ____________________________________________________________________________________________________________________

    Prižiūrimojo asmens neįgalumo lygio informacija

    1. Prižiūrimui asmeniui priskirtas neįgalumo lygis / -iai:

    Lengvo neįgalumo lygisVidutinio neįgalumo lygisSunkaus neįgalumo lygis

    Dėl asmens neįgalumo lygio yra paduotas prašymas:

    Lengvo neįgalumo lygisVidutinio neįgalumo lygisSunkaus neįgalumo lygis

    Ambulatorinės priežiūros tarnybos paslaugos
    Šiuo metu ambulatorinės priežiūros tarnybos paslaugomis nesinaudojamaAmbulatorinės priežiūros tarnybos paslaugos jau yra teikiamosPrižiūrimas asmuo jau yra buvęs senelių namuose

    Kita (prašome įrašyti):


    Gyvenamoji vieta*:


    ButasNamas

    Plotas, kuriame bus palaikoma švara (kv. m.):


    Aukštas:



    Kita (prašome įrašyti):


    MiestasGyvenvietėKaimas

    Naminiai gyvūnai – jei taip, kokie:


    Be to, svarbu žinoti:


    ____________________________________________________________________________________________________________________

    V. Lūkesčiai darbuotojui/-ai


    Darbo pradžia*:


    Numatoma darbo trukmė*:


    Lytis:

    nesvarbumoterisvyras

    Amžius:

    nesvarbu25 – 3030 – 4040 – 5050 – 60

    Tvirtai sudėtas asmuo:

    nesvarbutaip, nes pacientas daug sveria

    Rekomendacijos:

    nesvarbutaip, svarbu

    Nerūkantis asmuo:

    nesvarbutaip, svarbutik lauke

    Gyvūnų mėgėjas:

    nesvarbutaip, svarbu

    Vairuotojo pažymėjimas:

    nesvarbutaip, svarbutaip, svarbi važiavimo praktika
    ____________________________________________________________________________________________________________________

    VI. Darbuotojo/-os pareigos


    Darbas buityje:

    Namų ruoša, valymas, tvarkymasApsipirkimasValgio ruošimasSkalbimasLyginimas

    Jei reikalingas valgio ruošimas, skalbimas ir lyginimas, parašykite keliems asmenims:


    Kita (prašome išvardinti):


    Kitos paslaugos:

    Pagalba apsirengiantUžimtumo paslaugos (pvz. pasikalbėjimai, skaitymas, stalo žaidimai ir kt.)PasivaikščiojimaiPagalba tualeteSauskelnių keitimas (esant poreikiui)

    Kita (prašome nurodyti tiksliai):


    ____________________________________________________________________________________________________________________

    VII. Darbuotojo darbo laikas


    Darbuotojo darbo laikas negali viršyti 40 valandų per savaitę.


    Pasirinkite tinkamą planą:


    Aš užtikrinu, kad prieš tai pateikti duomenys yra teisingi. Neteisingi duomenys tam tikromis aplinkybėmis gali daryti įtaką paslaugų kainai arba tapti sutarties nutraukimo priežastimi.


    Vietovė*:


    Vardas, pavardė*:


    Data*:


    *Paslaugų sutarties minimalus laikotarpis yra 1 mėnuo. Abipusis sutarties nutraukimo terminas yra 14 dienų.


    Susipažinkite su įmonės Privatumo politika


    [wpgdprc "Aš patvirtinu, kad esu susipažinęs su įmonėje taikoma Privatumo politika ir sutinku, kad mano asmens duomenys būtų tvarkomi ja remiantis."]


    Rely 2021 © Sprendimas WEBSOL

    Sekite mus FB

    Skype

    Skype